«A la hora presente, y como casi por obra de magia, una cadena de fortalezas de la paz, las Residencias Sanitarias en construcción, está jalonando las fronteras interiores de España como castillos de adelantados de la justicia social».
(José Antonio Girón de Velasco).
Ya hemos visto cómo el Estado, salvo alguna rara excepción y algún tímido intento durante la Segunda República, no consideraba como suya la responsabilidad de construir hospitales ni centros de salud de ningún tipo, impulsados en su enorme mayoría por órdenes religiosas, filántropos locales o las diputaciones provinciales.
«En el Boletín Oficial del Estado del 22 de enero de 1940 se anuncia la convocatoria del concurso para contratar la prestación de los servicios de un arquitecto para el Instituto Nacional de Previsión. Esta plaza estará dotada con la remuneración anual de 10.000 pesetas, y para tomar parte en el concurso se requiere ser español, poseer el título de arquitecto y llevar cinco años como mínimo, de ejercicio profesional.
En la instancia se hará constar, entre otras cosas, la actuación del candidato durante el Glorioso Movimiento Nacional, probada por medio de los justificantes que estime oportuno. Las instancias se dirigirán al Excmo. Sr. Director del Instituto Nacional de Previsión».[1]
El 11 de junio de 1941 se nombra al médico granadino especialista en medicina social y problemas de salud pública, jefe provincial de Sanidad de Madrid y consejero del Instituto Nacional de Previsión Primitivo de la Quintana López (Granada, 1907-Madrid, 1996) responsable junto a Joaquín Espinosa Ferrándiz[2] de la comisión de estudio para el establecimiento de una moderna y ambiciosa red de hospitales, que queda recogido en el Estudio para un plan general de instalaciones de asistencia médica, publicado en 1944.
Durante la fase de estudio de las instalaciones necesarias va disminuyendo la cantidad de camas hospitalarias previstas, desde las 115.000 que tenían otras naciones europeas de población similar a la nuestra, las 61.378 que calcula como necesarias la Organización Sindical Española, las 47.000 que el Seguro Obligatorio de Enfermedad podía atender a pleno rendimiento o las 34.000 propuestas por el autor del informe hasta las 16.000 que finalmente se realizaron.
«Si grandes son los bienes que el Movimiento ha promovido, se encuentra entre los más destacados la obra ingente realizada en el campo de la sanidad: aquellos viejos y sórdidos hospitales han sido sustituidos por estos otros modernos, alegres y bien dotados, que han logrado que la igualdad de los hombres ante la enfermedad sea hoy una realidad en nuestra Patria. Los cuidados y atenciones médicos han alcanzado, con los del Seguro de Enfermedad, un nivel tan alto como el que pueda tener la mejor clínica particular».[3]
| Tipo de instalación | Número de camas |
| 3 grandes instalaciones a 1.000 camas | 3.000 |
| 45 medianas (tipo provincial) a 300 camas | 13.500 |
| 100 clínicas rurales a 50 camas | 5.000 |
| 10 establecimientos psiquiátricos a 250 camas | 2.500 |
| 3 grandes establecimientos psiquiátricos a 750 camas | 2.250 |
| Destinadas a convalecientes | 3.600 |
| Discrecionales a repartir entre infecciosos y otros | 4.150 |
| Total | 34.000 |
| Fuente: De la Quintana, 1944, p. 34 | |
De la Quintana plantea para España como necesidad imperiosa, además de lo citado, toda una serie de centros especializados para enfermedades infecciosas, maternidades y hospitales infantiles. El médico granadino propone también el modelo de grandes hospitales, horizontales o verticales, que están en boga en ese momento sobre todo en los EE.UU., sugerencia que es aceptada de inmediato.
«Tipo de construcción.- La construcción puede ser, ya vertical, como los Hospitales norteamericanos modelo Monoblock, o el Hospital Beaujon, de París, u horizontales, como la mayor parte de los Hospitales europeos, y, dentro de éstos, la construcción en pabellones, de los que el más moderno que conocemos, y que puede representar el tipo de esta clase, es el Hospital Mayor de Milán. Para las grandes unidades puede ser discutido el tipo, si bien hoy se abre paso la idea de los Monoblock. Para los de las otras categorías, solamente éste es admisible». (De la Quintana, 1944, p. 35).
El plan queda definitivamente aprobado el 19 de febrero de 1945. Para recabar toda la información necesaria sobre el tipo de instalaciones sanitarias que han de ser las más adecuadas para nuestro país, no olvidemos que se partía prácticamente de cero, el director general del Instituto Nacional de Previsión Luis Jordana de Pozas nombra una comisión de tres miembros para que visite hospitales en los EE.UU. Forman la comisión el jefe de los Servicios Médicos del INP, Juan Pedro de la Cámara, el responsable de ingeniería Guillermo Shaw Loring (Málaga, 1900-1975) y el responsable de arquitectura del Instituto, el arquitecto Eduardo de Garay y Garay. Con la inestimable ayuda de la American Hospital Association y su director de investigación el doctor Warren P. Morrill, la comisión española marcha a los EE.UU. a principios de 1946 y visita diversos hospitales en las ciudades de Washington, Nueva Orleans, Santa Mónica, San Francisco, Los Ángeles, Baltimore, Filadelfia, Chicago y Nueva York, además de otras instalaciones y organismos. A su regreso a España, Garay publicó un interesante libro con las impresiones y experiencias de su estancia en los EE.UU., Los hospitales en los Estados Unidos. Notas de un viaje de estudio[4].
«Al comienzo de la dictadura franquista (1939-1975), el sistema hospitalario español se basaba en los hospitales heredados de la beneficencia pública y estaba fragmentado, descoordinado y desequilibrado regionalmente. Esta situación se agravó aún más por el predominio de hospitales privados, clínicas y organizaciones benéficas en algunas áreas». (Pons-Pons et al., 2018, p. 21).
En marzo de 1946, el INP convoca un concurso libre y sin compromiso de ejecución de los proyectos ganadores para que los arquitectos presenten sus propuestas acerca de la construcción de los futuros equipamientos sanitarios españoles, el Concurso Nacional de Instalaciones Sanitarias. Se establecen tres categorías, ambulatorios, residencias para 100 camas y residencias para 500 camas, para los que se presentan 16 anteproyectos. El 14 de noviembre de 1946 se dan a conocer los resultados; el primer premio en la categoría de ambulatorios queda desierto, el de residencias para 100 camas lo ganan Manuel Martínez Chumillas (Madrid, 1902-1986) y Luis Laorga Gutiérrez (Madrid, 1919-1990), y el de residencias para 500 camas es para Aurelio Botella Enríquez (1900-1973) y Sebastián Vilata Valls (1899-1977). Todos los proyectos presentados estuvieron expuestos en el Círculo de Bellas Artes de Madrid entre el 14 y el 25 de noviembre de 1946.
«Se establecía que las instalaciones comenzaran preferentemente por los núcleos industriales importantes alejados de los centros urbanos; que siguieran, en orden de preferencia, las instalaciones en zonas de intensa actividad agrícola y marítimo-pesquera, habida cuenta del propósito del ministerio de que en dichas zonas se hiciesen sentir los efectos del seguro». (González Murillo, 2023, p.367).
El Ministerio de Trabajo presenta el 26 de febrero de 1947, tras la convocatoria del comentado Concurso Nacional de Instalaciones Sanitarias, la versión corregida y definitiva del Plan Nacional de Instalaciones del Seguro Obligatorio de Enfermedad, que plantea la construcción de 86 residencias de entre 100 y 500 camas cada una, 149 ambulatorios completos y 110 ambulatorios reducidos, cifras algo alejadas del proyecto presentado por Quintana pocos años antes. La penosa situación económica de la España de la posguerra y la lenta recuperación del país hacen que pocos días después de presentados los planes éstos se vean corregidos a 67 residencias, 62 ambulatorios completos y 144 ambulatorios reducidos, manteniendo la cifra prevista de 16.000 camas. El primer responsable de arquitectura del Instituto Nacional de Previsión es del arquitecto Eduardo de Garay y Garay, IV conde del Valle de Suchil.
Los avances son lentos, a causa sobre todo de la escasez de fondos para afrontar un programa tan ambicioso y con tantos frentes, por lo que en 1952 se emiten obligaciones por un valor de 965 millones de pesetas para recaudar el dinero imprescindible para continuar las obras ya en marcha y terminar algunos proyectos inacabados. Estaba prevista la construcción de 67 residencias sanitarias entre 1948 y 1960, pero en 1966 sólo se habían inaugurado 50. En 1973 estarán ya en funcionamiento 8 ciudades sanitarias, 62 residencias sanitarias y 197 ambulatorios.
«Grandes instalaciones.- Deben estar instaladas estratégicamente en tres grandes ciudades españolas. Tener carácter de alta especialización, de investigación y de enseñanza, para preparar el personal clínico del Seguro. Deben poseer absolutamente todos los medios completos de diagnóstico y de tratamiento.
Instalaciones de tipo medio.- Deben de tener carácter general, si bien se entiende que se hallan excluidos Maternología, Puericultura, Asistencia psiquiátrica, Tuberculosis y, en la mayoría de ellas, enfermedades infecciosas.
Clínicas rurales.- Deben abarcar zonas rurales con núcleos de población importante en provincias que, por la distribución geográfica de su población, así lo requieran. El número de camas de cada Clínica de este tipo no debe ser inferior a 50. Deben de tener cierto carácter polivalente, pudiendo establecerse camas dedicadas a Maternología y algunos cuartos de aislamiento para enfermos infecciosos. El núcleo de población donde radiquen debe ser superior a 20.000 habitantes u ocupar un lugar estratégico en relación con las vías de comunicación. Estas Clínicas deben de albergar en el mismo edificio instalaciones abiertas de tipo dispensarial o de policlínica, que abarquen a una zona mínima de 100.000 habitantes, como más adelante nos ocuparemos, al tratar de la organización sanitaria en el medio rural». (De la Quintana, 1944, p. 34).
Para la construcción de las nuevas residencias sanitarias y ambulatorios, sufragada por la Caja Nacional del Seguro de Enfermedad, el INP cuenta con tres arquitectos en plantilla, Eduardo Garay Garay, Juan de Zavala Lafora (Pamplona, 1902-Madrid, 1970) y Germán Álvarez de Sotomayor y Castro (La Coruña, 1907-Madrid, 1988). Tras el concurso de 1947 se incorporan Aurelio Botella Enríquez, Martín José Marcide Odriozola (Bilbao, 1916-Madrid, 1972) y Fernando García Mercadal (Zaragoza, 1896-Madrid, 1985) pero sin pasar a formar parte de la plantilla, como contratados para cada proyecto, y poco más tarde se incorpora Fernando Cavestany Pardo-Valcarce (Madrid, 1922-Ibiza, 1974). A partir de 1964, ante el aumento de la carga de trabajo, se incorporan Rafael Aburto Renobales (Getxo, 1913-Madrid, 2014), Rafael Cabello de Castro (¿?, 1926-Madrid, 2006), Federico del Cerro Espinos (1927), Luis Padrón de Velasco (1935), Javier Picabea Cervino (1925-1998), Fernando Flórez Plaza (Segovia, 1919-Madrid, 1995), Miguel Tapia-Ruano Rodrigáñez (Madrid, 1920-1999), Alfonso Casares Ávila (1943), Aurelio Botella Clarella (1931) –hijo de Aurelio Botella Enríquez-, Reinaldo Ruiz Yebenes (1942), José Ramón Fernández Oliva, Alfonso Taboada, Luis López-Fando de Castro (1943), Rafael Carrasco Amat (1943) y Alfonso Cuadrado Bueno (1943).
Los arquitectos gozan de bastante libertad para diseñar sus proyectos, pero desde la Administración se dan algunas indicaciones, consejos y consignas acerca de cómo deben hacerse las cosas en cuestiones tanto importantes como algunas más sencillas. Por ejemplo, qué criterio ha de seguirse para la elección del solar.
«Pureza de atmósfera, luz y tranquilidad, serán los principales factores que condicionen la elección del solar. Debe también tenerse en cuenta, para el emplazamiento de las Residencias Sanitarias, la dirección del viento predominante, con el fin de apartarlas del aire viciado de la ciudad, así como las vías de comunicación para asegurar el más fácil desplazamiento de los asistentes a los diferentes servicios del centro.
El Hospital ha de quedar situado a una distancia mínima de un kilómetro de los centros fabriles importantes y de las estaciones ferroviarias, no debiendo alejarse como máximo más de tres kilómetros del casco urbano». (Azcona, 1954, p. 9).
La mayoría de los contratos para la construcción de los ambulatorios y residencias, que son licitados a través de concurso público, son realizados por cinco empresas constructoras, todas ellas españolas: Agroman, S.A., Huarte y Cía., S.L., Ramón Beamonte, Gregorio Iturbe, S.A. y Eguinoa Hermanos.
«Los pasillos tendrán alrededor de 2,25 m. de ancho, con el fin de que se circule sin dificultad con las camillas, carros de comida, etc.». (Azcona, 1954, p. 17).
Como en tantas otras cuestiones, el franquismo evolucionó a lo largo de sus cuarenta años de andadura, aunque existió siempre un cierto marco de actuación no se parecen demasiado el régimen de 1941 y el de 1972. Por lo que respecta a las instalaciones médicas diseñadas durante el franquismo, simplemente se adoptaron en cada ocasión los estilos e ideas imperantes en cada momento en el universo de la arquitectura hospitalaria. Como es sabido, España era en cierto modo un país aislado pero no impermeable. Las novedades y tendencias sobre cualquier ámbito, y entre ellos la arquitectura, pasaban hacia el interior del país cruzando nuestras fronteras sin mayor problema. Esto demuestra además que mientras se ensalzaban las virtudes patrias y se hacía de la incomprensión extranjera una virtud, al mismo tiempo se sabía de la importancia de no perder los trenes del progreso y de la vanguardia en todas las técnicas y ciencias, viniesen de donde viniesen.
«En las puertas se debe de huir por razones de higiene, que en estos centros conviene extremar, de molduras, decoraciones, tallas y rincones, construyéndolas completamente lisas.». (Azcona, 1954, p. 21).
En las primeras residencias surgidas del Plan de 1947, las plantas hospitalarias toman la forma teórica de un avión, que hemos de imaginar situado en vertical sobre el suelo con el morro apuntando hacia arriba, con un ala destinada para cada sexo –así se identificaban entonces los géneros, y tan sólo había dos- las calderas, el almacén y las zonas de mantenimiento situados en la cola por debajo del nivel de la calle, la recepción y el vestíbulo a nivel de calle, los despachos de dirección en la cabina de tripulantes y los ascensores, escaleras y otros servicios ubicados en el fuselaje, con las habitaciones para los pacientes orientadas hacia el sur y las zonas de servicios hacia el norte. Cada planta es una especie de hospital independiente dedicado a una especialidad concreta, incluso con sus propios quirófanos, lo que finalmente produce un desaprovechamiento de instalaciones y equipos, ya que algunos quirófanos o equipos permanecen sin actividad durante varias horas del día y otros prácticamente no dan abasto.
Este modelo, en forma de castillo, de T o de H, sustituye al tradicional hospital de pabellones de una o dos alturas. Inventos innovadores como el ascensor, el montacargas o las escaleras mecánicas hacen posibles estos nuevos hospitales. Además, la superación de la teoría miasmática por la teoría de los gérmenes elimina uno de los sentidos de la organización de los hospitales en pabellones independientes.
«Tanto en las habitaciones de enfermos, como en los aseos de público, empleados y enfermería en general se instalarán grifos de cierre automático, con objeto de evitar inundaciones por olvido de cierre. Estos deben estar cromados y su forma habrá de ser tal, que impidan la continuidad de suministro mediante la colocación sobre el mismo de pesos». (Azcona, 1954, p. 25).
Hacia 1955 arranca la segunda fase del Plan con importantes modificaciones. La dura posguerra ha quedado atrás lo que trae consigo una lenta pero constante mejora del nivel de vida, un constante aumento de la natalidad, importante reducción de la mortalidad, se generaliza el servicio previo de diagnóstico, aparecen nuevos avances técnicos y especialidades médicas y quirúrgicas cada vez más concretas y detalladas. Todavía se mantiene durante un tiempo el modelo avión pero una vez más se aplican los últimos criterios de la arquitectura hospitalaria europea y norteamericana en el diseño de los quirófanos, que pasan a ser compartidos por todas las especialidades médicas, lo que supone una mayor eficiencia y un mejor aprovechamiento de los recursos. También se abandona la tradicional orientación de las habitaciones al sur y de las zonas de servicios al norte, ahora se busca optimizar los espacios y reducir los tiempos y distancias de desplazamiento de todo el personal, y muy especialmente del personal de enfermería. Desde mediados de la década de los sesenta, los planteamientos arquitectónicos modernos entran de lleno en la planificación y el diseño de los nuevos hospitales españoles, distribuyendo los servicios por plantas y utilizando un criterio similar para su distribución, con los servicios generales, urgencias y pediatría en la planta baja y el resto hacia arriba, pero sin estar aislados entre sí.
«Se proyectaba levantar Residencias en las capitales de provincia y Ambulatorios en los centros rurales. Para denominar a sus instalaciones sanitarias los próceres del Plan descartaron los términos “hospital” y “dispensario” utilizados por Quintana en su informe, pues tanto uno como el otro se habían asociado siempre a estructuras de la Beneficencia poco eficaces en curaciones. En vez de utilizar esos términos comunes eligieron otros que aludían al régimen ambulatorio o al de ingreso de beneficiarios en las instituciones, según fueran éstas abiertas o cerradas. Así nacieron los “ambulatorios” y “residencias del Seguro Obrero de Enfermedad». (Pieltáin, 2003, p. 26).
Ya vimos en el informe de Quintana que se opta por las grandes construcciones horizontales y verticales por lo que toca decidir la distribución interna de los centros. Algunos de los grandes hospitales estudiados se hallaban en los EE.UU., y se observa una tendencia cada vez mayor hacia la construcción de habitaciones individuales. Pero esto se halla motivado porque una gran mayoría de los pacientes hospitalarios norteamericanos son clientes de la sanidad privada y exigen un mínimo de condiciones durante sus ingresos en el hospital, entre otras, una cierta privacidad.
«Para el personal sanitario en general, la paciente no es una ‘cliente’ como en las clínicas privadas, a quien médicos y enfermeras deben atender solícitamente, con el fin de que salga contenta de la entidad y vuelva en la próxima ocasión, sino que es literalmente una ‘paciente’, un ser inferior y subordinado, que parece debe estar agradecida a médicos y enfermeras de que le atiendan ‘gratis’. Añádase a esto, las salas de varias camas, estilo hospital militar para la clase de tropa, con estricta prohibición de acompañante (salvo en casos de gravedad), limitación a dos visitantes por día y durante una hora determinada, etc.». (Hillers, 1975, p. 389).
Pero era muy difícil trasladar esto al diseño de los futuros hospitales españoles. Por una parte se necesitaban más equipos y equipamientos y estructuras más complejas, además de que se necesitaba mucho más personal y la suma de todo ello disparaba los costes de manera exorbitada. Pero los hospitales del franquismo, y de manera muy especial los levantados en los primeros años, debían cumplir con la doble función de curar a sus pacientes y de mejorar la imagen y la moral[5] de la nación tanto dentro como fuera de nuestras fronteras, por lo que se descartaron enseguida las grandes salas con 20 o 30 camas y se optó enseguida por habitaciones dobles pero construyendo también un buen número de dependencias individuales. Por otra parte, se intenta también que el equipamiento tecnológico esté a la altura.
«En cada Clínica del Seguro con más de 100 camas existirá una instalación de Rayos X con potencia suficiente para toda clase de aplicaciones diagnósticas y terapéuticas. Las Clínicas de menos de 100 camas dispondrán, por lo menos, de un aparato para diagnóstico». (De la Quintana, 1944, p. 38).
Tampoco existe en la Sanidad pública del franquismo el sistema de cita previa, ni en Medicina General –el conocido como médico de cabecera o de familia- ni con los especialistas, puesto que existía una norma que obligaba a que fuesen atendidos en el día todos los pacientes que se presentaban en las consultas siguiendo un sistema de turnos sin otro criterio que el estricto orden de llegada.
«Cuando se estudia una planta de enfermería, ha de darse la mayor importancia a la situación del puesto de enfermera, fijándolo en el lugar más equidistante de todos los puntos a donde tiene que acudir este personal auxiliar en el normal cumplimiento de su cometido. Debe procurarse también que los grupos de elevadores y los oficios de planta estén estratégicamente situados para que los recorridos sean mínimos desde estos servicios al punto más alejado de la enfermería». (Azcona, 1954, p. 194).
Los consultorios, dispensarios, ambulatorios y casas de socorro proliferaron muy especialmente a partir de la década de los años cincuenta en los barrios de las ciudades y en todos los pueblos y muchas aldeas de España. A partir de los años sesenta y setenta se opta por los grandes hospitales, las ciudades sanitarias dotadas de todos los servicios y especialidades.
«Capilla. Debe ser pequeña, más dotada de grandes puertas que abrirán a un amplio pasillo, con el fin de servirse del mismo como nave de iglesia cuando sea preciso». (Azcona, 1954, p. 189).
[1] Caja Nacional de Seguro de Accidentes de Trabajo. Boletín de Información, núm. 2, febrero 1940, p. 8-9.
[2] Profesor de Medicina Social en la Escuela Nacional de Sanidad. Miembro de la Asociación Católica de Propagandistas. Autor de El seguro de enfermedad. Estudio médico-social ante su implantación en España. Biblioteca de la revista Medicina. Madrid, 1930. Fallecido en 1944.
[3] Palabras del Jefe del Estado en la inauguración del Hospital Provincial de Valencia. Valencia, 18 de junio de 1962.
[4] Publicaciones del Instituto Nacional de Previsión. Madrid, 1947.
[5] El artículo XII de la Ley fundamental de 17 de mayo de 1958 por la que se promulgan los Principios del Movimiento Nacional (BOE núm. 119 de 19 de mayo de 1958) expresa que El Estado procurará por todos los medios a su alcance perfeccionar la salud física y moral de los españoles y asegurarles las más dignas condiciones de trabajo.
